___________________________________________________________________________   
Žiadateľ  (meno, priezvisko, trvalý pobyt žiadateľa – fyzická osoba /
                názov firmy, IČO, sídlo, telefonický kontakt – právnická osoba)

                            					Obec Klčov   
Klčov 112   		
053 02  Spišský Hrhov

V Klčove,  dňa ..............................

Vec: Žiadosť o určenie súpisného čísla na stavbu

Žiadam o určenie súpisného čísla na stavbu postavenú na pozemku parcelné číslo (parcelné číslo pod stavbou) _______________________ k.ú. _________________________,
v obci (názov obce) ______________, druh  stavby __________________________________.
Adresný bod _________________________________________________________________ 
Užívanie stavby bolo povolené  kolaudačným rozhodnutím  č. __________________________ zo dňa __________________, nadobudlo právoplatnosť dňa __________________.
Kolaudačné rozhodnutie vydal___________________________________________________
pre stavebníka ( uviesť meno, priezvisko,  trvalé bydlisko, resp. názov firmy, IČO, sídlo ) 

___________________________________________________________________________   

Súčasne v zmysle zákona č. 18/2018 Z. z. o ochrane osobných údajov v znení neskorších predpisov dávam súhlas so spracovaním mojich osobných údajov na vybavenie tejto žiadosti.

						                     ______________________________
								vlastnoručný podpis žiadateľa,
             podpis štatutárneho zástupcu	
                                                                                                                   v prípade právnickej osoby     

Prílohy:    
•	kolaudačné rozhodnutie
•	list vlastníctva alebo doklad o inom práve k pozemku
•	geometrický plán
•	zameranie adresného bodu (vyhláška č. 142/2015 Z. z.)
•	údaj o tom, či sa v budove nachádzajú byty
•	v prípade, ak žiadateľ o určenie súpisného čísla na stavbu a stavebník nie sú totožné osoby, je potrebné podložiť doklad (notársky overenú fotokópiu), na základe ktorej prešli práva zo stavebníka na žiadateľa.